O reembolso é a restituição, pela operadora de planos de saúde, das despesas relacionadas a cuidados médicos, como consultas, exames e outras coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que foram realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços de saúde.
Conforme a lei 9656/1998, a qual regulamenta as normas sobre os planos de saúde, o reembolso médico é um direito do usuário do convênio, plano ou seguro saúde e, deve ser sempre utilizado e aproveitado quando pactuado e disponível em contrato.
Dessa forma é permitido ao paciente, a livre escolha do prestador de serviço de saúde, mesmo que este não seja credenciado ao seu plano, visto que poderá ser reembolsado pelo valor gasto, nos limites pactuados em seu contrato.
Cada convênio, plano ou seguro saúde terá um processo específico para seguir, porém, todos eles se iniciam da mesma forma e é muito simples:
Realiza a consulta e/ou cirurgia
Efetua o
pagamento
Emite-se a
Nota Fiscal
Envia a Nota Fiscal ao Plano
solicitando reembolso
Pode ficar despreocupada, pois nossa equipe está preparada para orientá-la em todo processo.
Abaixo levantamos as principais informações em relação ao reembolso para melhor compreensão:
É necessário apresentar qualquer documento hábil e adequado que comprove o efetivo pagamento do serviço realizado pelo beneficiário. É recomendada a apresentação da nota fiscal relativa aos procedimentos realizados nos prestadores de serviços. O recibo fornecido pelo prestador do serviço também é considerado um comprovante de pagamento, pois ele atesta que o pagamento foi realizado e recebido. Em seu contrato com o plano tem que estar previsto qual o documento exigido.
Nos contratos com as operadoras de saúde já estão descritos como é a previsão para a livre escolha do profissional. O reembolso ocorre até o limite previsto contratualmente. Porém há algumas situações em que o plano deve reembolsar integralmente e esses casos são:
A operadora do plano precisa dar todas as informações necessárias para que o paciente possa calcular o valor. Normalmente, cada operadora possui uma tabela para esse cálculo. Vale ressaltar que o valor reembolsado não pode ser inferior ao valor praticado na rede credenciada, ou seja, o mesmo valor que o plano pagaria a um prestador de saúde da rede.
Para esse ponto ficar mais claro ao paciente, no caso das cirurgias, o correto é solicitarmos uma prévia de reembolso.
Na prévia de reembolso, a operadora de saúde é obrigada a informar o valor e como chegou a esse valor, pois é direito do usuário saber. Esse direito é reforçado pelo Procon (Art.46 do Código de Defesa do Consumidor), o qual estabelece que o conhecimento prévio é direito do consumidor.
Caso o reembolso não seja total, a diferença que não foi reembolsada poderá ser deduzida/descontada na declaração do imposto de renda.
Desde que o paciente esteja internado em um hospital credenciado à rede de atendimento de seu plano, todos os custos, exceto os honorários da equipe cirúrgica, estarão cobertos pela operadora. Isso inclui a conta hospitalar, materiais de alto custo, UTI, honorários do médico intensivista e da equipe anestésica. Não deve haver cobranças extras.
Se o médico for credenciado ao hospital ele poderá sim. Independente de não ser conveniado a operadora de saúde. A internação e os procedimentos são solicitados na mesma guia utilizada por médicos credenciados. A operadora não pode dificultar ou negar a liberação, sob pena de multa e denúncia à ANS.
Não, a operadora não paga honorários à equipe. Não há dupla cobrança. A única fonte de pagamento é o que o paciente paga de forma particular.
